Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги по
лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                        (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                         Амурской области

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О переоформлении документа,

              подтверждающего наличие лицензии на

           осуществление фармацевтической деятельности

Прошу переоформить лицензию (лицензии) N ________________ от ____________

выданную (выданные) _____________________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

____________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____________ * изменением наименования юридического лица

____________ * изменением места нахождения юридического лица

____________ * изменением  адресов  мест  осуществления  фармацевтической

               деятельности    юридическим   лицом    или  индивидуальным

               предпринимателем (перенаименованием адресов)

____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____________ * изменением фамилии, имени,  отчества, места жительства или

               изменением реквизитов  документа, удостоверяющего личность

               индивидуального предпринимателя

____________ * внесением изменений в перечень  выполняемых  работ (услуг)

               - исключение работ (услуг) из перечня

____________ * прекращения  деятельности по одному адресу  или нескольким

               адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

____________ * окончание срока действия лицензии

* Нужное подчеркнуть

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Новый адрес (адреса) мест осуществления де осуществления деятельности (с указанием почтового адреса)
8	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) _______________________ Код подразделения ______ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) _________________________ Код подразделения ________ Дата выдачи______________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес налоговой инспекции __________________________________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия_____________ N ______________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата

в лице __________________________________________________________________

               Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит переоформить

лицензию   на  осуществление   фармацевтической   деятельности   согласно

приложению N 1.

Достоверность представленных  документов  подтверждаю. Обязуюсь в  случае

преобразования,   изменения  наименования  или   адреса  (адресов)  места

осуществления лицензируемого вида  деятельности, не позднее чем через  15

дней   подать   заявление  о   переоформлении  лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                          Должность, Ф.И.О., подпись

"___" ____________ 20__ г.          М.П.

* заполнять в случае, если имеется