Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги по
лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

                                           В министерство здравоохранения

                                                         Амурской области

                                           От ___________________________

                                           ______________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении дубликата лицензии

 _______________________________________________________________________

 (Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

            Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  просит  предоставить

дубликат  лицензии N____________, от "___" ________ 20___ года,  выданной

министерством   здравоохранения  Амурской   области  в  связи  с  утратой

(порчей).

Приложения:

1. Документ,   подтверждающий   уплату    государственной   пошлины    за

предоставление дубликата;

2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации-заявителя /  __________ ________________________

индивидуальный предприниматель         подпись          Фамилия И.О.

"____" ___________ 20___ г.   М.П.