Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги по
лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                        (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                         Амурской области

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении лицензии

              на фармацевтическую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи___________________________ Бланк: серия __________________________ N ___________________________________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________ N _____________
11.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего  на  основании ______________________,  просит  предоставить

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных  документов  подтверждаю. Обязуюсь в  случае

преобразования,   изменения  наименования  или  адреса  (адресов)   места

осуществления  лицензируемого вида деятельности, не позднее чем  через 15

дней   подать   заявление   о  переоформлении   лицензии   с  приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                          Должность, Ф.И.О., подпись

"___" ____________ 20__ г.          М.П.

* заполнять в случае, если имеется