Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Амурской области от 25 августа 2015 г. N 937 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)
(с изменениями
от 25 августа 2015 г.)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                           От ___________________________

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

                   о предоставлении дубликата лицензии                   

_________________________________________________________________________

 (Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

     Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                           предпринимателя)

руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  просит  предоставить

дубликат лицензии N ___________, от "__" ____________ 20__ года, выданной

министерством здравоохранения Амурской области в связи с утратой (порчей).

     Приложения:

     1.   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной

пошлины за предоставление дубликата;

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации- заявителя/  __________________ ________________

индивидуальный предприниматель            подпись          Фамилия И.О.

"____" ___________ 20___ г.          М.П.