Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о прекращении осуществления 

                    лицензируемого вида деятельности

Руководствуясь п. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании  отдельных видов  деятельности" прошу прекратить действие

лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ____

от _______________________, выданную ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

Полное   наименование    юридического    лица,    ФИО    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Сокращённое наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Местонахождение  юридического  лица или место жительства индивидуального

предпринимателя: / с указанием почтового индекса/

_________________________________________________________________________

ОГРН: ______________________

ИНН: ______________________

Адрес (адреса) места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя __________________ _____________

                                        Подпись           ФИО

МП.