Приложение 2. Заявление об однократном бесплатном предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        Главе ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                               (адрес проживания)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                              Заявление

               об однократном бесплатном предоставлении

            земельного участка для индивидуального жилищного

                       строительства в собственность

     В    соответствии    со  статьей 28  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,    Законом    Амурской  области  от  21.01.2005  N 422-ОЗ  "Об

основаниях  (случаях)  бесплатного  предоставления  и предельных размерах

земельных    участков,  предоставляемых  гражданам  в  собственность,  на

территории  Амурской  области"  прошу  бесплатно  предоставить  земельный

участок    для   индивидуального  жилищного  строительства  на  основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (указать основание для бесплатного предоставления)

Сведения о составе семьи

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением,  многофункциональный  центр) ______________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант

 "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в поле "Способ направления  результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                          (подпись заявителя)