Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 9 октября 2015 г. N 1135

                                 Отчет

     об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной

   медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного

    медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в

   перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти

                     субъекта Российской Федерации

                       за _______________ 20___ г.

Наименование медицинской организации ____________________________________

Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП	Плановые объемы ВМП всего (человек)		Фактически выполняемые объемы ВМП (человек)
	Плановые объемы ВМП, всего (чел.)	В том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)	Фактически оказана ВМП, всего (чел.)	В том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель медицинской организации ____________ _________ _____________

                                      (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                       М.П.

                                               "__" _____________ 20__ г.

                                 Отчет

     об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной

    медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного

    медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в

   перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти

                      субъекта Российской Федерации

                       за _______________ 20___ г.

Наименование медицинской организации ____________________________________

Наименование профиля ВМП	Плановые объемы ВМП всего (человек)		Фактически выполняемые объемы ВМП (человек)
	Плановые объемы ВМП, всего (чел.)	В том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)	Фактически оказана ВМП, всего (чел.)	В том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель медицинской организации ____________ _________ _____________

                                      (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                       М.П.

                                               "__" _____________ 20__ г.