Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотров
зданий, сооружений и выдачи
рекомендаций об устранении выявленных

в ходе таких осмотров нарушений на территории
муниципального образования г. Белогорск

      _____________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                             АКТ N ___

                      осмотра здания, сооружения

                                                      "__"_________ 20___

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

Должности,  Ф.И.О.  должностных  лиц уполномоченного органа, проводивших

осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С участием специалистов (экспертов) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании решения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

от ________ N________ провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                     наименование юридического лица)

в присутствии ___________________________________________________________

                       (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_____________________________+___________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

_________________________________________________________________________

           или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                                (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

         в случае, если нарушений не установлено, указывается:

                     "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ___________ _____________

                              (подпись)

Копию акта получил(а) ___________ _____________

                       (подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

______________________ ____________ _____________

  (должность, Ф.И.О.)   (подпись)

______________________ ____________ _____________

  (должность, Ф.И.О.)   (подпись)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________