Приложение 2. Заявление о выдаче разрешений на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 ноября 2017 г. - Постановление Администрации Тындинского района Амурской области от 27 ноября 2017 г. N 1257

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

Форма заявления

                            Кому: главе Тындинского района Т.А. Лысаковой

                       __________________________________________________

                             (наименование государственного органа)

                       __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                               (наименование организации, ИНН,

                       __________________________________________________

                            юридический и почтовый адрес, телефон,

                       __________________________________________________

                                     банковские реквизиты)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешений на условно 

         разрешенный вид использования земельного участка

              или объекта капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 39 Градостроительного кодекса Российской

Федерации    прошу    выдать    разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка или объекта капитального строительства

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование земельного участка или объекта капитального строительства)

Расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес земельного участка или объекта капитального

_________________________________________________________________________

         строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         административного района и т.д. или строительный адрес)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются документы, предусмотренные

            пунктом 2.6 раздела 2 настоящего Регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________20_____ г. _______________________

                                     (подпись)

М.П.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в поле "Способ направления  результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                        (подпись заявителя)