Приложение N 7. Заявление о согласии исполнения обязанностей Помощника

Приложение N 7
к административному регламенту
министерства социальной защиты
Амурской области

                          В ГКУ УСЗН по _________________________________

                          _______________________________________________

                                         (город, район)

                            от __________________________________________

                                      (ФИО заявителя полностью)

                         проживающего по адресу:_________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                       (город, район, село)

                         улица __________________________________________

                         дом N  ______ кв. N______ N телефона ___________

                            Заявление

          о согласии исполнения обязанностей Помощника

Я, _____________________________________________________________________,

            (ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)

проживающий(щая) по адресу:_____________________________________________,

согласен (на) исполнять обязанности по патронажу над ____________________

_________________________________________________________________________

           (ФИО совершеннолетнего дееспособного лица)

проживающему (щей) по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"___________20___ г.                 Подпись _____________________

- - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - -  - - - - - - - - -

                            (линия отрыва)

Отрывной талон к заявлению о согласии исполнения обязанностей Помощника

выданный ________________________________________________________________

                       (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявителю _______________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

Заявление принято   "____"  ______________ 20___г. Регистрационный N_____

_________________________________________________________________________

         (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_________________________                            ____________________

        (подпись)                                        (расшифровка)