Приложение N 3. Заявление на предоставление путевки в областное государственное социально-оздоровительное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
Амурской области

                       В КЦСОН (ГКУ УСЗН)________________________________

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя или его представителя с

                                 указанием ФИО доверителя полностью)

                       __________________________________________________

                       проживающего по адресу: __________________________

                       __________________________________________________

                                     (город, район, село)

                       ул. _______________________ дом N ____ кв. N _____

                       N телефона _______________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                          (реквизиты документа, на основании которого

                        доверенное лицо представляет интересы гражданина)

                              Заявление

                      на предоставление путевки 

   в областное государственное социально-оздоровительное учреждение

Прошу предоставить путевку ______________________________________________

                                  (ФИО, нуждающегося в оздоровлении)

в областное государственное социально-оздоровительное учреждение ________

_______________________________________ на _____________________________.

       (наименование учреждения)                     (месяц)

Медицинские показания на обеспечение путевкой имеются: __________________

_________________________________________________________________________

                  (дата и номер медицинской справки)

Прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта;

2. справка для получения путевки форма N 070/у-4;

3. документ,  подтверждающий статус гражданина (справка об инвалидности,

удостоверение);

_______________ _______________

     (дата)       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                            Отрывной талон

    к заявлению на предоставление путевки в областное государственное    

                  социально-оздоровительное учреждение

выданный

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения, принявшего заявление)

гражданину ______________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

Заявление принято "____" _____________ 20___ г. Регистрационный N _______

_________________________________________________________________________

         (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_______________________ ____________________________________________

       (подпись)                   (расшифровка подписи)