Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты

Амурской области

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний телефон: _______________________________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  страховой  премии по договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств

     К заявлению прилагаю:

     1) Документ, удостоверяющий личность:

     Паспорт серии ____________ номер ___________ дата выдачи ___________

кем выдан _______________________________________________________________

     2)  Копию  страхового  полиса  обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

     3) Копию квитанции об уплате страховой премии по договору;

     4) Копию паспорта транспортного средства.

     Прошу выплатить мне компенсацию (отметить нужное):

     - перечислить на счет в кредитной организации ______________________

_________________________________________________________________________

         (N счета и наименование кредитной организации, N филиала)

     - доставить через отделение почтовой связи _________________________

     - выплатить через кассу управления социальной защиты

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку моих персональных данных для назначения

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

дата ____________________ подпись _________________________

-------------------------------------------------------------------------

Заявление и документы в количестве шт. приняты

____________________________ / ________________ / "__" ________ 201_ года

 (подпись должностного лица)      (фамилия)             (дата)

                                          Регистрационный N _____________