Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты населения Амурской области от 30 сентября 2015 г. N 268 "О признании утратившим силу приказа министерства социальной защиты населения Амурской области" (утратил силу)
- Приложение N 5. Административный регламент министерства социальной защиты населения Амурской области по предоставлению государственной услуги - организация и осуществление деятельности по патронажу в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение N 5. Ходатайство об установлении патронажа
Приложение N 5. Ходатайство об установлении патронажа
Приложение N 5
к административному регламенту
министерства социальной защиты
Амурской области
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
Ходатайство об установлении патронажа
_________________________________________________________________________
(наименование ГКУ УСЗН)
в целях исполнения приказа министра от 31.12.2008 N 218 "Об
утверждении Порядка реализации министерством социальной защиты населения
области государственных полномочий в сфере организации и осуществления
деятельности по патронажу в отношении совершеннолетних дееспособных лиц
на территории области" просит рассмотреть вопрос о назначении
_________________________________________________________________________
(ФИО лица, согласного исполнять обязанности Помощника)
_____________________, зарегистрированного по адресу: ___________________
(дата рождения) (город, район, село)
______________________________ улица ____________________________________
дом N _____________ кв. N _________________ помощником дееспособной (ого)
совершеннолетней (его) __________________________________________________
(ФИО лица, нуждающегося в патронаже)
________________________, зарегистрированной (ного) _____________________
(город, район, село)
улица _____________________________________ дом N ________ к в N ________
согласно представленным документам.
___________________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка)
В ГКУ УСЗН по _________________________________
_______________________________________________
(город, район)
от ____________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
проживающего по адресу:________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(город, район, село)
улица _________________ дом N ______ кв. N_____
N телефона ____________________________________
Заявление
на организацию и осуществление деятельности по патронажу
Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО заявителя полностью)
прошу установить надо мной патронаж со стороны __________________________
________________________________________________________________________,
(ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)
проживающего(щей) по адресу:_____________________________________________
________________________________________________________________________,
в связи с тем, что нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.
"____" ____________ 20___ г. Подпись ________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Отрывной талон к заявлению об организации и осуществлении деятельности по
патронажу
выданный ________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
заявителю _______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Заявление принято "____" ________________ 20___ г. Регистрационный N ____
_________________________________________________________________________
(должность ответственного лица, принявшего заявление)
___________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка)
В ГКУ УСЗН ________________________________
___________________________________________
(город, район)
от ________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
___________________________________________
(город, город, село)
ул. ______________ дом N _______ кв. N ____
N телефона ________________________________
Заявление
о согласии исполнения обязанностей Помощника
Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)
проживающий(щая) по адресу: ____________________________________________,
согласен (на) исполнять обязанности по патронажу над ____________________
_________________________________________________________________________
(ФИО совершеннолетнего дееспособного лица)
проживающему (щей) по адресу: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" _____________ 20__ г. Подпись ___________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Отрывной талон к заявлению о согласии исполнения обязанностей Помощника
выданный ________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
заявителю _______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Заявление принято "____" _________________ 20___ г. Регистрационный N____
_________________________________________________________________________
(должность ответственного лица, принявшего заявление)
___________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка)