Приложение N 3. Заявление о передаче в собственность легкового автомобиля

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
Амурской области

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области _________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                        (ФИО заявителя или его

                                        представителя полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                                                            (индекс)

                               __________________________________________

                                         (город, район, село)

                               улица ____________________________________

                               дом N ______, корпус N ______, кв.N ______

                               контактный телефон _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              (реквизиты документа, на основании которого

                                 доверенное лицо представляет интересы

                                               инвалида)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о передаче в собственность легкового автомобиля

Прошу передать в собственность легковой автомобиль _____________________,

                                                          (марка)

полученный ______________________________________________________________

                                      (ФИО)

в  соответствии  с медицинскими показаниями в безвозмездное пользование в

____________ году.

"____" _______________ 20____ г. _______________________

                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                            Отрывной талон

       к заявлению о передаче в собственность легкового автомобиля

выданный ________________________________________________________________

                (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

                                      (ФИО)

Заявление принято "___" _______________ 20__ г. Регистрационный N _______

____________________________________ _________________________

(подпись лица, принявшего заявление)   (расшифровка подписи)