Приложение N 2. Заявление (для детей, достигших возраста 15 лет)

Приложение N 2
к Положению о ТПМПК

                                      (форма заполняется на бланке ТПМПК)

                                      Руководителю ТПМПК ________________

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                      паспорт: серия _______ номер ______

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                               заявление

                  (для детей, достигших возраста 15 лет)

Прошу провести комплексное  психолого-медико-педагогическое обследование

специалистами ТПМПК, включая врача-психиатра, моего ребёнка,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО полностью, дата рождения)

и предоставить мне копию рекомендаций ТПМПК.

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО полностью, дата рождения)

     даю        своё        согласие     на    проведение    комплексного

психолого-медико-педагогического  обследования  меня специалистами ТПМПК,

включая  врача-психиатра  и  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование)    моих   персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных для обследования

документах,  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации.

_________________________                            ____________________

         (дата)                                            (подпись)