Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 21 декабря 2015 г. N 616

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                                         (город, район)

от гражданина __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_________ серия ______________ номер __________ дата выдачи _____________

                  (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего

             право на получение мер социальной поддержки)

                               Заявление

              о назначении ежемесячной социальной выплаты

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу  назначить мне  ежемесячную  социальную  выплату на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по основанию: ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи: _________ чел.

Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь ________	5. Количество комнат ______
6. Этаж _______, общее кол-во этажей ________	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения об организациях, осуществляющих начисление платы за жилое

  помещение и (или) коммунальные услуги, о размере начисляемой платы за

              жилое помещение и (или) коммунальные услуги

Наименование услуги, работы	Тариф, размер платы за единицу измерения	Наименование организации, осуществляющей начисление платы

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения

и  коммунальных  услуг,  обязуюсь  не  позднее 10 дней с даты наступления

данных  обстоятельств  представить  в  ГКУ-УСЗН  документы  о наступлении

обстоятельств,  влекущих изменение ее размера, а также утрату права на ее

получение   (изменение  места  жительства,  условий  проживания,  состава

семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

     Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную социальную  выплату на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

Обязуюсь при  закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку  указанных в  настоящем  заявлении

персональных данных.

Дата подачи заявления _______________ Подпись __________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________