Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                    Бланк межведомственного запроса

                      о предоставлении документа

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) ______________________________________________________!

Прошу  Вас  предоставить  (указать запрашиваемую  информацию/сведения/

акт) _________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

______________________________________________________________________

             (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений: _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                  (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до _______.

К запросу прилагаются:

1. ___________________________________________________________________

        (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

C уважением,

<должность руководителя ОМСУ>

(Руководитель МФЦ)

__________________________                       _____________________

        (Ф.И.О.)                                      (подпись)

исп. _____________________________

тел. _____________________________