Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Свободненского района Амурской области
от 30 декабря 2015 г. N 673

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

Регистрационный N _________________________ дата регистрации

Заявитель

_________________________________________________________________________

          (полное название организации, Ф.И.О. гражданина,

                   индивидуального предпринимателя)

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН) ______________________________________________

Ф.И.О. ответственного за установку конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

телефон _____________________________

_______________ _________ ________________________

  (должность)   (подпись)        (Ф.И.О.)

                               Сведения

                 о месте установки рекламной конструкции

1. Рекламная конструкция (тип) __________________________________________

2. Размер информационной части, кв. м (линейные размеры) ________________

_________________________________________________________________________

3. Территориальное размещение(адрес)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Собственник(и) недвижимого имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Правовые основания владения местом установки конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Срок размещения рекламной конструкции (срок действия договора на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции): ________________________

_________________________________________________________________________

"__"__________ 201_ г.                 Заявитель ________________________

М.П.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

                  Согласование с уполномоченными органами,

                 необходимое для принятия решения о выдаче

                   разрешения или об отказе в его выдаче

N п/п	Наименование Уполномоченного органа	Решение: "согласовано" или "не согласовано"	Ф.И.О. представителя уполномоченного органа, подпись	Дата согласования
1.
2.
3.
4.

Регистрационный номер ________ от ___________