Приложение N 3. Заявление (для юридических лиц) о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                            (наименование организации)

                                     ____________________________________

                                             (юридический адрес)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридических лиц)

 о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Заявитель (собственник (владелец) рекламной конструкции) ___________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН)

просит  заключить   договор   на  установку  и   эксплуатацию   рекламной

конструкции на недвижимом имуществе, находящемся в собственности ________

________________, сроком на ____________.

Сведения о рекламной конструкции

Адрес рекламного места (заявляемый) _____________________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Площадь информационного поля конструкции ________________________________

Количество рекламных полей ______________________________________________

Предполагаемый способ установки рекламы _________________________________

Срок использования рекламного места _____________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления результата/ответа"  выбран вариант  "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписывая  настоящее  заявление,  я бессрочно  даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение,  использование)

ОМСУ (МФЦ)  своих персональных данных, указанных в  настоящем  заявлении,

для целей предоставления государственной услуги.

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                         (подпись заявителя)