Приложение N 2. Заявление о выдвижении кандидата в состав Общественного совета

Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Амурской области
от 25 января 2016 г. N 56

                               Бланк

                    общественного объединения

       или иной негосударственной некоммерческой организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдвижении кандидата

                   в состав Общественного совета

при _____________________________________________________________________

        (наименование органа государственной власти Амурской области)

_________________________________________________________________________

   (наименование общественного объединения или иной негосударственной

                      некоммерческой организации)

зарегистрированная и (или) осуществляющая свою деятельность на территории

Амурской области, целью деятельности которой является ___________________

_________________________________________________________________________

   (представление или защита общественных интересов и (или) выполнение

              экспертной работы в сфере общественных отношений)

выдвигает кандидата ____________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (должность в организации или иной статус)

для включения в состав Общественного совета при _________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти Амурской области)

Соответствие  кандидата требованиям, предъявляемым к члену  Общественного

совета при ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти Амурской области)

подтверждаем.

_____________________________________ _____________ _____________________

             (должность)               (подпись)    (расшифровка подписи)

                                          МП

                                   дата