Приложение N 2. Информационная карта участника муниципального конкурса "Педагог года"

Приложение N 2
к Положению
о муниципальном конкурсе "Педагог года"

                       Информационная карта

           участника муниципального конкурса "Педагог года"

          __________________________________________________

                     ФИО участника (полностью)

       ________________________________________________________

         (наименование образовательного учреждения по Уставу)

1. Общие сведения
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательного учреждения в сети Интернет
Должность (по штатному расписанию)
2. Работа
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Авторские образовательные программы (дата присвоения статуса авторской программы)
Наличие наград (наименование награды, дата награждения)
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания организации высшего образования (профессиональной образовательной организации)
Специальность и квалификация (по диплому)
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги, выступления, методические разработки)
4. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
5. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
6. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Личная электронная почта
7. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Номер свидетельства пенсионного государственного страхования

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю

"___" ________________ 2016 г.

                               ______________   (_______________________)

                                  (подпись)            ФИО участника