Приложение N 4. Представление к награждению наградой Министерства транспорта и строительства Амурской области

Приложение N 4
к приказу
Министерства транспорта и строительства
Амурской области
от 23 июля 2015 г. N 48-од

                           Представление

        к награждению наградой Министерства транспорта и строительства

                          Амурской области

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды)

_________________________________________________________________________

   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Занимаемая должность, место работы ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

   3. Дата рождения _____________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

   4. Место рождения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

   5. Образование _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (специальность  по образованию, наименование учебного заведения, год

                              окончания)

   Общий стаж работы ____________________________________________________

   Стаж работы в отрасли ________________________________________________

   Стаж работы в данном коллективе ______________________________________

   7. Награжден(а) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид поощрения, кем поощрен, номер документа и дата)

   8.   Сведения  о  трудовой  деятельности  (на  основании  записей  в

трудовой книжке)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождение организации
посту плен.	ухода

   9.  Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________ (Ф.И.О.) на награждение

______________________________________________ (вид ведомственной награды

министерства транспорта и строительства  Амурской  области  рекомендована

собранием коллектива ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, органа местного самоуправления сельского

                                поселения)

_________________________________________________________________________

                   (дата обсуждения, номер протокола)

   Руководитель организации          Председатель собрания коллектива

                                     или профкома

________________________________     ____________________________________

   (наименование должности,               (наименование должности,

       подпись, Ф.И.О.)                       подпись, Ф.И.О.)

________________________________     ____________________________________

  "___" _____________ 20__ г.            "___" _____________ 20__ г.

  М.П.                                   М.П.