Приложение N 1. Анкета-заявка участника XXVIII областной научно-практической конференции школьников по исследовательской работе

Приложение N 1
к Положению
о проведении Конференции

                            Анкета-заявка

  участника XXVIII областной научно-практической конференции школьников

                      по исследовательской работе

1	Номинация
2	Тема работы
3	Ф.И.О. автора (полностью), год и дата рождения
4	Место учёбы (общеобразовательная организация), класс, адрес (с индексом), телефон, e-mail
5	Название образовательной организации, при которой выполнена работа, адрес (с индексом), телефон, e-mail
6	Название объединения обучающихся (если имеется)
7	Ф.И.О. (полностью) руководителя работы, место работы, должность, контактный телефон
8	Домашний адрес участника (с индексом), телефон, e-mail

Дата заполнения "__" ___________ 2016 г.

Лицо, заполнившее анкету: _______________________________________________

Подпись _________________

Я, ______________________________________________________________________

                (ФИО родителя, или законного представителя)

паспорт _____________, выдан ___________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на обработку персональных данных моего ребенка  в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

Дата _______________ ФИО родителя или законного представителя

         подпись