Приложение N 1. Заявка на участие в областной профильной военно-патриотической смене "Призывники Амура - 2016"

Приложение N 1
к Положению
о проведении областной профильной
военно-патриотической смены
"Призывники Амура - 2016"

                              Заявка

     на участие в областной профильной военно-патриотической смене

                     "Призывники Амура - 2016"

Муниципальное образование: ______________________________________________

Название ВПК: ___________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, имя, отчество родителей, контактный телефон	Образовательная организация, класс	Домашний адрес ребенка, мобильный телефон	Данные паспорта, свидетельства о рождении	Наличие вакцинации от гриппа	Допуск врача
1
2
3
4
5
6

Командир команды ________________________________________________________

Руководитель команды ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          ФИО (полностью), должность, контактный телефон

     Всего  к  соревновательной программе областной военно-патриотической

профильной смены "Призывники Амура - 2016" допущены человек.

Виза организации здравоохранения.

Руководитель  муниципального  органа, осуществляющего  управление в сфере

образования ___________________________ ФИО

                 (подпись, печать)

Примечание:

Заявка подается на официальном бланке

Все данные предоставляются полностью, без сокращений.