Приложение N 8. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития

                                 Амурской области

                                 Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135.

                                 от _____________________________________

                                      (ФИО или наименование лицензиата)

                                 ________________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _____________, факс: _________,

                                 эл.почта: _____________________________.

                               Заявление

                  о предоставлении сведений о лицензии                   

     В  соответствии  со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

сведения о наличии у ____________________________________________________

________________________________________________________________ лицензии

            (наименование или Ф.И.О. лицензиата)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                   (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в виде _________________________________________________________________.

              (выписки из реестра лицензий, либо копии приказа)

"___"_____________ ______ г.

________________ _________________ ____________________

   (заявитель)       (подпись)          (Ф.И.О.)