Приложение N 7. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития

                                 Амурской области

                                 Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135.

                                 от _____________________________________

                                         (наименование лицензиата)

                                 ________________________________________

                                 в лице _________________________________

                                        (Ф.И.О. и должность руководителя

                                                юридического

                                 ________________________________________

                                    лица, либо Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 _______________________________________.

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес:_________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _____________,факс:___________,

                                 эл.почта: _____________________________.

                                Заявление

                     о предоставлении копии лицензии                     

     В  соответствии  со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

заверенную  лицензирующим  органом  копию  лицензии, серия ____________ N

____________    от    "___" _________  ________  г.,  предоставленную  на

осуществление деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в количестве __________ экземпляров.

      Приложение:

     1.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем)

"___" __________ 20___ г.

Лицензиат ___________________ _______________ ___________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

МП