Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития

                                 Амурской области

                                 Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135.

                                 от _____________________________________

                                         (наименование лицензиата)

                                 ________________________________________

                                 в лице _________________________________

                                        (Ф.И.О. и должность руководителя

                                                   юридического

                                 ________________________________________

                                    лица, либо Ф.И.О. индивидуального

                                             предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 _______________________________________.

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _____________, факс: _________,

                                 эл.почта: _____________________________.

                                Заявление

                   о предоставлении дубликата лицензии                   

     В  соответствии  со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

дубликат  лицензии серия _______ N ____________ от "___" _________ ______

г., предоставленную _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

связи с ________________________________________________________________.

                           (утерей, порчей, др.)

     -  Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Документы, подтверждающие утерю (или: порчу) лицензии.

     2. В случае порчи лицензии - оригинал лицензии.

     3.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

"___" __________ 20___ г.

Лицензиат ___________________ _______________ ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

МП