Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 4
к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

                                  В министерство экономического развития

                                  Амурской области

                                  Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                         (наименование лицензиата)

                                  в лице ________________________________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                               юридического

                                  _______________________________________

                                     лица, либо Ф.И.О. индивидуального

                                             предпринимателя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                              Заявление

                     о переоформлении лицензии 

             на осуществление деятельности по заготовке, 

                хранению, переработке и реализации лома                  

                   черных металлов, цветных металлов

     Руководствуясь  ст. 18  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  переоформить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и реализации лома черных металлов, цветных металлов от "___"

__________ 20 ___ года, серия ______ N ________ в связи с:

/-\

| | реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

\-/

/-\

| | изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением адреса места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

\-/

/-\

| | изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

\-/ индивидуального предпринимателя;

/-\

| | изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

\-/ индивидуального предпринимателя;

/-\

| | изменением  адресов  мест  осуществления   юридическим  лицом   или

\-/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в

    случае:

           /-\

           | | намерение    лицензиата    осуществлять    лицензируемую

           \-/ деятельность  по  адресу  места  его  осуществления   не

               указанному в лицензии ***;

           /-\

           | | прекращение   деятельности  (по  одному  или  нескольким

           \-/ адресам).

/-\

| | намерением  лицензиата   выполнять   новые   работы,   составляющие

\-/ лицензируемый вид деятельности или прекращать их ** ***.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

________________________________________________

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

________________________________________________

Данные документа удостоверяющего личность

________________________________________________

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

________________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона

Номер факса *

Адрес электронной почты *

* если имеется

Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности

N 1

Действующий адрес ** Виды работ (вкл. в лицензию): заготовка, хранение, переработка и реализация лома _______________________________________________________________

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии Дата фактического прекращения деятельности: "____" ____________ 20___ г.

Область, район

______________________________________________________________________________

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

Виды работ (нужное указать)

заготовка, хранение, переработка и реализация черных металлов

Намерения выполнять новые работы

заготовка, хранение, переработка и реализация цветных металлов

Выполнение работ прекращается

     -  Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  *** Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям   при  осуществлении  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов, в

соответствии  с  п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от

12.12.2012  N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома черных и цветных металлов" на объекте по

адресу (указывается для каждого объекта):

_________________________________________________________________________

С приложением следующих документов, подтверждающих:

1.	Наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов:
2.	Наличие в штате, работников, которые прошли соответствующую квалификацию, и с которыми заключены трудовые договоры:
3.	Назначение ответственных лиц:
4.	Технические характеристики оборудования и приборов (паспорт), а также наличие проведенных поверок и испытаний: