Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития,

                                 Амурской области

                                 Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135.

                                 от _____________________________________

                                         (наименование лицензиата)

                                 ________________________________________

                                 в лице _________________________________

                                        (Ф.И.О. и должность руководителя

                                                  юридического

                                 ________________________________________

                                    лица, либо Ф.И.О. индивидуального

                                             предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 _______________________________________.

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес:_________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _____________,факс: __________,

                                 эл.почта: _____________________________.

                                Заявление                                

             о прекращении лицензируемого вида деятельности             

     В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных видов деятельности" сообщаю Вам о намерении

прекратить лицензируемый вид деятельности _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с "____" ________________ 20___ года.

Лицензия - серия __________ N ___________ от "___" __________ 20___ года.

Регистрационный N ______________________________________________________.

Срок действия лицензии _________________________________________________.

Места осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Место    нахождение    юридического   лица,  либо  место  жительство

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Бланк лицензии прилагаю.

"___" __________ 20___ г.

Лицензиат ___________________ _______________ __________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

МП