Приложение N 4. Акт о выборе земельного участка

Приложение N 4
к порядку выбора земельных участков
гражданами имеющими право и
состоящими на учете в целях бесплатного
предоставления в собственность земельных
участков на территории муниципального
образования городской округ Белогорск

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЕЛОГОРСК АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                    Акт о выборе земельного участка 

                      "__" _____________ 20__ года

Отдел по земельным отношениям г. Белогорск

Я _______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

паспорт: серия _____________ N ____________, выдан ______________________

в присутствии  начальника отдела по земельным  отношениям и специалистов

отдела  по  земельным  отношениям, в соответствии с утвержденным Перечнем

земельных участков (утвержденного от "__" ___________ 20__ Постановлением

N __________) выбираю земельный участок с кадастровым номером __________,

площадью _______________ кв м.

_________________________________________________________________________

                   (целевое назначение земельного участка)

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________     ___________________

     (Ф.И.О.)              (подпись)

Специалист отдела по земельным

отношениям Администрации г. Белогорск

_________________     ___________________

     (Ф.И.О.)              (подпись)

Специалист отдела по земельным

отношениям Администрации г. Белогорск

_________________     ___________________

     (Ф.И.О.)              (подпись)

Согласовано:

Начальник отдела по земельным

отношениям (Ф.И.О. подпись)

Администрации г. Белогорск

М.П.