Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Белогорска
Амурской области
от 31 марта 2016 г. N 388

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на размещение объектов
на землях или земельных участках находящихся в
государственной или муниципальной собственности
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

                            Главе муниципального образования г. Белогорск

                            от __________________________________________

                                 фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                            _____________________________________________

                                место жительства заявителя и реквизиты

                            _____________________________________________

                             документа, удостоверяющего его личность или

                            _____________________________________________

                                   данные представителя заявителя

                            наименование юридического лица ОГРН ИНН _____

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной

                            почты _______________________________________

                            телефон _____________________________________

                              Заявление

     о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных

 участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности,

    без предоставления земельных участков и установления сервитутов в

                 соответствии с пунктом 1 статьи 39.34.

     Прошу   выдать  разрешение  на  размещение  объекта  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов

Кадастровый номер _____:_____:______________:____________ (в случае, если

планируется использование всего земельного участка или его части)

Адресные ориентиры земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

Цель использования  земель или земельного участка  в  соответствии с п. 1

ст. 39.34 Земельного кодекса РФ

_________________________________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка ________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

     Приложение:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   Заявление  подается

представителем заявителя;

     б)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости);

     в)   иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель    или  земельного  участка  в  целях,  предусмотренных  пунктом 1

статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации.

Способ направления результата/ответа на заявление:

- лично __________________________________________

- почтовым отправлением __________________________

- портал государственных услуг ___________________

- уполномоченному лицу ___________________________

- МФЦ ____________________________________________

1) (если в  поле  "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________N _____________ Дата выдачи __________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

    Подписывая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение, использование,

распространение) администрацией города Белогорска Амурской области  своих

персональных   данных,   указанных   в   настоящем заявлении,  для  целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

_____________ ________________________ __________________________________

    дата          подпись заявителя          расшифровка подписи