Приложение 1. Форму учета пациентов, находящихся в Федеральном казенном учреждении здравоохранения медико-санитарной части N 28 Федеральной службы исполнения наказаний России (далее - ФКУЗ МСЧ-28) с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

Приложение 1

                         Форма учета пациентов,

       находящихся в Федеральном казенном учреждении здравоохранения

        медико-санитарной части N 28 Федеральной службы исполнения

               наказаний России с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

                       за ___________ 201___ года

                            (месяц)

Место содержания	Ф.И.О., дата рождения	Стадия ВИЧ (дата ИБ, где и когда установлен диагноз)	ВААРТ (схема, дата начала, отмены, и смены схемы причины отмены*)	Сопутствующие и вторичные заболевания	ПВТ вирусного гепатита (дата начала, схема, эффективность)	ГДУ по туберкулезу**, схема противотуберкулезной терапии	Дата осмотра специалистом Центра СПИД за отчетный период***	Дата и результат обследования (ВН, иммунный статус), госпитализации за отчетный период

     *  в  качестве  причины  отмены ВААРТ указывать: выраженные побочные

явления,  убытие,  отказ  от  лечения (с приложением подписанного больным

отказа от приема ВААРТ), смерть.

     **  при установлении диагноза туберкулеза или поступлении пациента с

диагнозом    ВИЧ/Туберкулез  предоставлять  персональную  карту  больного

туберкулезом, сочетанным с ВИЧ

     ***    для  проведения  консультирования  специалистом  Центра  СПИД

необходимо предварительно подать заявку

Количество больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете всего: _____________

Исполнитель (Ф.И.О., должность)______________________ телефон ___________