Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение нестационарных (временных, мобильных) объектов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации закрытого административно-территориального образования Циолковский Амурской области от 3 июля 2017 г. N 273 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование размещения и приемка
в эксплуатацию нестационарных
(временных, мобильных) объектов
на территории ЗАТО Циолковский
Амурской области"
(с изменениями от 3 июля 2017 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                    _____________________________________

                                       наименование юридического лица,

                                    _____________________________________

                                         в лице - должность, Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                     (адрес проживания; местонахождения)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на размещение нестационарных

                     (временных, мобильных) объектов

     Прошу  выдать  разрешение на размещение нестационарного (временного,

мобильного) объекта по адресу _____________________________________.

Место расположения запрашиваемого участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид планируемого  к  размещению нестационарного  (временного,  мобильного

объекта _________________________________________________________________

Вид услуг, оказываемых в нестационарном (временном, мобильном) объекте

_________________________________________________________________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. ИНН: ____________________________________________________________

     2. ОГРН: ___________________________________________________________

     3. ОГРНИП: _________________________________________________________

     4. Дата государственной регистрации: _______________________________

     5. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     6. Дата и номер регистрации: _______________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

     Способ  направления  результата/ответа   (указать   нужное:   лично,

уполномоченному лицу, почтовым отправлением, многофункциональный центр)

_________________________________________________________________________

1) (если в  поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________ серия ________ N ______________

Дата выдачи ______________________ Выдан ________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

              (дата)                       (подпись заявителя)