Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Амурской области
от 25 августа 2015 г. N 937

"

Приложение N 2
к заявлению о
переоформлении лицензии

                           Опись документов, 

             представленных лицензиатом, для переоформления

            лицензии на осуществление медицинской деятельности           

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

представитель лицензиата ________________________________________________

                                             Ф.И.О

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                      наименование соискателя лицензии

                                                (лицензиата)

Министерство здравоохранения Амурской области принял "__" _______ 20__ г.

за N ________________________

наименование лицензирующего органа нижеследующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
	Заявление о переоформлении лицензии с перечнем работ (услуг) (приложение N 1 к заявлению при необходимости)
	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
	Оригинал лицензии
	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

Лицензирующий орган		Соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.	(подпись)	М.П.	(подпись)