Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Амурской области
от 25 августа 2015 г. N 937

"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

         О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование
	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______________________ N _______________________________
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
	Идентификационный номер налогоплательщика
0	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______________________ N _______________________________
1	Контактный телефон, факс
2	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                 Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит предоставить

лицензию на осуществление  медицинской  деятельности согласно  приложению

N 1.

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.  Обязуюсь  в

случае  преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,  не  позднее чем через

15 дней    подать  заявление  о  переоформлении  лицензии  с  приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                         Должность, Ф.И.О., подпись

"___" ________________ 20__ г. М. П.

* заполнять в случае, если имеется"