Приложение N 3. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 1 июля 2015 г. N 714

                         Направление

        для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

              N _________ от "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_______________          _______________          __________________

(шифр пациента)          (дата рождения)          (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

     ____________________          _______________________

          (полис ОМС)                      (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                (адрес регистрации / места жительства)

_________________________________________________________________________

                       (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

            в сфере здравоохранения выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес, тел., факс, адрес эл.почты)

____________________________                   __________________________

  (ФИО должностного лица)          М.П.              (должность)