Приложение N 5. Форма "Выписки из амбулаторной карты" для оказания специализированной (высокотехнологической) помощи" со ссылкой на анамнез заболевания, результатами обследования (оригиналы)

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 1 июля 2015 г. N 714

Форма
"Выписки из амбулаторной карты" для оказания специализированной (высокотехнологической) помощи" со ссылкой на анамнез заболевания, результатами обследования (оригиналы)

                   ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

_________________________________________________________________________

                  (название медицинского учреждения)

Адрес учреждения:

Телефон:                           E-mail:

ФИО пациентки:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: дом.                      сот.

Пациентка _________ лет направляется для проведения программы ЭКО за счет

средств ОМС.

Жалобы: на отсутствие беременности в течении Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Менструальная функция: менархе с ___ лет, по ____ дня,

Половая функция: с ___ лет. В браке ____ лет.

Репродуктивная функция: абортов- , родов - , выкидышей - .

Год	Беременность	Особенность течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

                        Данные обследования.

	ИФА (действительно 3 месяца)
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

2. Группа крови, резус фактор:

3. Клинический анализ крови (действителен 3 месяца):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
ВСК
ДК
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
базофилы
эозинофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи (действителен 3 месяца):

5. Биохимический анализ крови (действителен 3 месяца):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
ACT
AЛТ

6. Коагулограмма (действителен 3 месяца):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс
Фибриноген
АПТВ

7. Гормональное обследование (действительно 6 месяцев):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
ДГЭАС
Пролактин
Тестостерон
Эстрадиол
ТТГ
Прогестерон - 21-й день цикла дата

8 ПЦР или микробиологическое исследование (действительно 6 месяцев):

Инфекции	Результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma parvum

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА (действительно 6 месяцев):

Инфекция	Ig M	Ig G
Rubella
ВПГ 1
ЦМВ
Токсоплазмоз
ВПГ-2

10. Мазок на флору (действителен 1 месяц):

	U	С	V
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11 Исследование   состояния  матки  и  маточных  труб (ТСГ или лапаро-  и

гистероскопия) (ксерокопии и оригиналы выписок)

12. Цитологическое исследования мазка шейки маки (действителен 1 год):

13. Биопсия эндометрия (по показаниям, действительно 6 месяцев):

14. УЗИ органов малого таза (действительно 3 месяца):

15. ФЛГ (действительно 12 месяцев):

16. Консультация терапевта (действительно 3 месяца):

17. Заключение психиатра (действительно 12 месяцев):

18. Заключение нарколога (действительно 12 месяцев):

19. УЗИ  молочных  желез  (до  35 лет)  или  маммография (после  35  лет)

(действительно 6 месяцев):

20: Консультация маммолога и эндокринолога по показаниям (действительно 6

месяцев):

21. Кольпоскопия шейки матки по показаниям (действительно 12 месяцев)

22. При возрасте пациентки  старше 35 лет, отсутствии в анамнезе  родов и

здоровых детей - консультация генетика.

Муж (партнер) - ФИО:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: сот.

	ИФА (действительно 3 месяца)
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

2. Группа крови, резус фактор:

3. ИФА на ИППП (действительно 6 месяцев):

Инфекции	Результат
ВПГ-1
ВПГ-2
ЦМВ

4 ПЦР или микробиологическое исследование (действительно 6 месяцев):

Инфекции	Результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma parvum

5. ФЛГ (действительна 12 месяцев)

6. Исследование эякулята (действительно 3 месяца)

Диагноз клинический:

Врач акушер-гинеколог Главный врач медицинского учреждения

Дата "__" ________ 201__ г.

При себе необходимо иметь документы:

оригинал  и  ксерокопии  паспорта жены  и  мужа (партнера) (1-я страница,

прописка, регистрация брака);

ксерокопии медицинского полиса ОМС и пенсионного страхового свидетельства

(жены).

Все медицинские документы должны быть оформлены соответственно стандартам

(печать учреждения, подпись врача).