Приложение N 4. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 4
к Регламенту

                         Начальнику ГКУ-УСЗН по _________________________

                                                      (город, район)

                         от гражданина _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                         ________________________________________________

                                   (дата рождения заявителя)

                         _________________ серия __________________ номер

                         _______________________ дата выдачи ____________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                         кем выдан ______________________________________

                         адрес регистрации ______________________________

                         ________________________________________________

                              (по месту жительства, номер телефона)

                         СНИЛС __________________________________________

                                Заявление

 о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

                 общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

по адресу: ______________________________________________________________

Состав семьи: ______ чел.

     Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы

     Реквизиты документа,  подтверждающего  право собственности  на жилое

помещение _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о способе формирования фонда капитального ремонта:

а) на счете некоммерческой организации "Фонд капитального ремонта многоквартирных домов Амурской области"

б) на специальном счете

     Настоящим подтверждаю, что я не осуществляю трудовую деятельность.

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  обязуюсь не позднее

10 дней  с  даты  наступления данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН

документы  о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение ее размера, а

также утрату права на ее получение.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  компенсацию расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь  при закрытии (изменении) лицевого счета известить  об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

4. _______________________________________________

5. _______________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в   настоящем

заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления ________________ Подпись _________________

     Сведения,   указанные  в  заявлении,  соответствуют   представленным

документам.

Регистрационный номер заявления _____________

Дата приема заявления _______________________

Подпись специалиста _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _____________

Дата приема заявления _______________________

Подпись специалиста _________________________