Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства имущественных отношений Амурской области от 2 июня 2015 г. N 337-ОД приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
(с изменениями от 2 июня 2015 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                 О предоставлении государственной услуги                 

           "Предоставление информации из Реестра собственности

                            Амурской области"

В целях прошу ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель получения информации из Реестра)

предоставить государственную услугу "Предоставление информации из Реестра

собственности Амурской области"

о _______________________________________________________________________

 (полное наименование объекта, адрес (местоположение), кадастровый номер)

                                          /-\       /-\             /-\

Информацию прошу предоставить (V): почтой | | лично | | кол-во экз. | |

                                          \-/       \-/             \-/

Адрес для доставки почтой _______________________________________________

                            Анкета заявителя.

1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица:
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/ для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
3	Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/ для юридических лиц юридический или фактический адрес:
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
5	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
6	Контактный телефон:

     Приложение:

     1. Копия   документа,    подтверждающего  оплату  за  предоставление

государственной услуги.

     2. Копия документа удостоверяющего личность (для физических лиц).

     3.    Копии   документов,  подтверждающих  полномочия  представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    министерством  имущественных  отношений  области  своих

персональных    данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей

предоставления государственной услуги.

___________________________________   ___________________________________

Ф.И.О. физического лица/ должность,     (подпись субъекта персональных

 полное наименование юридического               данных (М.П.)

    лица, Ф.И.О. руководителя)