Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                          Паспорт: серия ________ N______________________

                          выдан ________________________________________,

                          дата выдачи ___________________________________

                          Место регистрации _____________________________

                          _______________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

     в    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной  услуги  "Осуществление  бесплатной передачи (приватизации)

жилого    помещения    в    собственность    граждан",    даю    согласие

________________________________      (указать    наименование    органа,

предоставляющего  документ  или  сведения  по запросу), расположенному по

адресу:  город  _____________________, улица _______________________, дом

_______,   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  от

27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со  сведениями,

находящимися  в  распоряжении  администрации Новопетровского сельсовета и

необходимыми    в   соответствии  с  нормативными  правовыми  актами  для

предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.

Подписано в моём присутствии:

Специалист администрации сельсовета _________________ /_________________/

                                        (подпись)        (расшифровка

                                                           подписи)

М.П. администрации сельсовета (или заверено нотариально)