Приложение N 11. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 11
(обязательная форма)
утверждена постановлениемИзбирательной комиссии
Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Амурской области

                                                 Приложение к решению

                                                 ________________________

                                                   (наименование органа

                                                       избирательного

                                                        объединения)

                                          от "______" _________ ____ года

                                              (число)  (месяц)

                                 Список                                  

         уполномоченных представителей избирательного объединения        

        __________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

1. ________________________, дата рождения - "______" _________ ____ года

   (фамилия, имя, отчество)                   (число)  (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                     (для уполномоченных представителей по финансовым

                          вопросам указывается объем полномочий

________________________________________________________________________,

            согласно доверенности, удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

           улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

...

_______________________      _______________      _______________________

      (должность)              (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                                          _______________

                                                              (дата)

МП

избирательного объединения

     Примечания.

     1. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2. Для    граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,    указывается    адрес  места  жительства  в  соответствии  с

подпунктом 5    статьи 2   Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",   о  чем  имеется  соответствующая  запись  в  паспорте  либо

документе,   заменяющем  паспорт  гражданина  Российской  Федерации.  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

     3. Для  уполномоченного  представителя избирательного объединения по

финансовым  вопросам  указывается  также,  что  он  имеет  право  подписи

платежных (расчетных) документов.