Приложение N 11.3. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 11.3
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                            В ___________________________

                                                (наименование окружной

                                                избирательной комиссии)

                          Заявление кандидата

                      о назначении уполномоченного

                  представителя по финансовым вопросам                   

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по __________________________________

                                             (наименование и номер

                                         одномандатного избирательного

                                                    округа)

на выборах  депутатов Законодательного Собрания Амурской области седьмого

созыва,  назначаю  своим   уполномоченным  представителем  по  финансовым

вопросам:

1. ________________________, дата рождения - "______" _________ ____ года

   (фамилия, имя, отчество)                   (число)  (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                              удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

                    (наименование основного места

_________________________________________________________________________

 работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места

                    работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного пункта,

                             улицы, номер дома, корпуса, строения и

                                         т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

                          ___________________         ___________________

                               (подпись)              (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                           (дата)