Приложение N 20.1. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва

Приложение N 20.1
(обязательная форма)
утверждена постановлениемИзбирательной комиссии
Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                               В ________________________

                                                  (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                         Список доверенных лиц                          

             кандидата в депутаты Законодательного Собрания             

                    Амурской области седьмого созыва

1. __________________________, дата рождения - _______ _______ ____ года,

    (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                  гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города, иного

________________________________________________________________________,

           населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                    строения и т.п., квартиры)

2....

3....

Кандидат в депутаты ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                          (наименование избирательного

                                                  объединения)

по ______________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на выборах  депутатов Законодательного Собрания Амурской области седьмого

созыва.

                     ____________________      __________________________

                          (подпись)               (инициалы, фамилия)

                                                 ________________________

                                                           (дата)