Приложение N 20. Список доверенных лиц избирательного объединения (наименование избирательного объединения) на выборах депутатов Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва

Приложение N 20
(обязательная форма)
утверждена постановлениемИзбирательной комиссии
Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                                     Приложение к решению

                                                     ____________________

                                                     (наименование органа

                                                        избирательного

                                                         объединения)

                                           от "______" _______ _____ года

                                               (число) (месяц)

                        Список доверенных лиц

                      избирательного объединения

               (наименование избирательного объединения)

             на выборах депутатов Законодательного Собрания              

                    Амурской области седьмого созыва

1. __________________________, дата рождения - _______ _______ ____ года,

    (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                 гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                    района, города, иного

________________________________________________________________________,

             населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

2....

3....

_______________________      _______________      _______________________

      (должность)              (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                                       __________________

                                                             (дата)

МП

избирательного объединения

     Примечания.

     1. В  строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один

из  документов,  заменяющих  паспорт  гражданина  Российской Федерации, в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2. Для    граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,    указывается    адрес  места  жительства  в  соответствии  с

подпунктом 5    статьи 2   Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  о  чем  имеется соответствующая запись в паспорте гражданина

Российской    Федерации  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.