Приложение N 21. Заявление кандидата

Приложение N 21
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться
с использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
одобрена постановлением
Избирательной комиссии
Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения ___________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование избирательного объединения)

при  проведении  выборов  депутатов  Законодательного  Собрания  Амурской

области седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________ ____________ ______ года,

                 (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                  гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

                                                       __________________

                                                             (дата)

     Примечания.

     1. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии  с  записью  в паспорте или документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.

     2. Доверенными   лицами  кандидатов,  избирательных  объединений  не

могут  быть  кандидаты,  лица,  замещающие  государственные  или выборные

муниципальные    должности,    главы   местных  администраций,  работники

аппаратов избирательных комиссий.

     Государственные   и  муниципальные  служащие  могут  быть  назначены

доверенными  лицами  при  условии их освобождения от исполнения служебных

обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.

     Регистрация    доверенного  лица,  являющегося  государственным  или

муниципальным   служащим,  осуществляется  при  условии  представления  в

соответствующую  избирательную  комиссию  приказа  об освобождении его от

исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).