Приложение N 12.1. Заявление кандидата

Приложение N 12.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                 избирательной комиссии)

                                Заявление                               

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие  быть  уполномоченным  представителем  по  финансовым

вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением ______________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу _________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при  проведении  выборов  депутатов  Законодательного  Собрания  Амурской

области седьмого созыва.

     Сведения    о   кандидате,  чьим  уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам я даю согласие быть: ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - "______" _________ ____ года,

                 (число)  (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                  или региона)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                             (дата)

     Примечания.

     1. Данные  об  адресе  места жительства указываются в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.