Приложение N 6. Заявление кандидата

Приложение N 6
(форма документа на
бумажном носителе,
может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа в
машиночитаемом виде)
к постановлению Избирательной
комиссии Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания  Амурской  области  седьмого  созыва в составе областного списка

кандидатов избирательного объединения ___________________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению  на  включение меня в состав областного списка кандидатов, на

выдвижение  меня  кандидатом по одномандатному избирательному округу и не

выдвигал(а)    свою  кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  на  выборах

депутатов Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ _______ года, место рождения - __________

              (число)  (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного пункта,

                             улицы, номер дома, корпуса, строения и

                                       т.п., квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН - __________________________________________, гражданство - _________

      (идентификационный номер налогоплательщика

                  (при наличии))

профессиональное образование - __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

   и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                     которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

  имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

              о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

     общественному объединению, статус в данной политической партии,

                  данном общественном объединении)

________________________________________________________________________,

_________________________     ___________________________________________

(подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество указываются

                                      кандидатом собственноручно)

                                       __________________________________

                                       (дата внесения подписи указывается

                                            кандидатом собственноручно)

     Примечания.

     1. Заявление  может  оформляться в машинописном виде, за исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2. По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность  кандидата  к

выдвинувшей  его  политической  партии  либо  не более чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не  позднее чем за один

год  до  дня  голосования в установленном законом порядке, и его статус в

этой  политической  партии,  этом  общественном  объединении  при условии

представления    документа,    подтверждающего    указанные   сведения  и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения    политической   партии,  общественного  объединения  (часть 2

статьи 29  Закона  Амурской области "О выборах депутатов Законодательного

Собрания Амурской области").

     3. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. При  отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

     7. Сведения  о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях    с    указанием  номера  (номеров)  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного ко