Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
(форма документа на
бумажном носителе,
может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа в
машиночитаемом виде)
к постановлению Избирательной
комиссии Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5
В избирательную комиссию
Амурской области
Заявление
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного
Собрания Амурской области седьмого созыва в составе областного списка
кандидатов избирательного объединения ___________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения)
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую
со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав областного списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах
депутатов Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _______ года, место рождения - __________
(число) (месяц)
________________________________________________________________________,
адрес места жительства - _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, строения и
т.п., квартиры)
вид документа - _________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации)
выдан - _________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
________________________________________________________________________,
ИНН - __________________________________________, гражданство - _________
(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии))
профессиональное образование - __________________________________________
_________________________________________________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием
_________________________________________________________________________
организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее
окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
________________________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____
_________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
_________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование соответствующего представительного органа, депутатом
которого является кандидат)
________________________________________________________________________,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или
имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения
о дате снятия или погашения судимости)
________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению, статус в данной политической партии,
данном общественном объединении)
________________________________________________________________________,
_________________________ ___________________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются
кандидатом собственноручно)
__________________________________
(дата внесения подписи указывается
кандидатом собственноручно)
Примечания.
1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением
позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к
выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному
общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один
год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в
этой политической партии, этом общественном объединении при условии
представления документа, подтверждающего указанные сведения и
подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного
объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального
отделения политической партии, общественного объединения (часть 2
статьи 29 Закона Амурской области "О выборах депутатов Законодательного
Собрания Амурской области").
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются
в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова
"ИНН -" не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова
"профессиональное образование -" не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации
указывается наименование документа, его серия и номер.
7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся
судимостях с указанием номера (номеров) части (частей), пункта
(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)
был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного ко
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.