Приложение N 16. Подписной лист

Приложение N 16
(обязательная форма)
Утверждена Федеральным законом
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"

                              Подписной лист                             

Выборы депутатов ________________________________________________________

                (наименование законодательного (представительного) органа

                государственной власти субъекта Российской Федерации) (1)

                         "__" _____________ года

                         (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты ________________________________________________________________

            (наименование законодательного (представительного) органа

               государственной власти субъекта Российской Федерации)

от избирательного объединения __________________________________________,

                              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                              (фамилии, имена и отчества не менее чем

                                  первых трех кандидатов из списка

                                         кандидатов) (2)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства,

серия  и  номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

указанием  даты  его  выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                               Специальный избирательный счет N _________

     Примечание. Если    у   кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в    соответствии  с  пунктом 2  статьи 33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

__________________

     1  Текст  подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     2  В  случае,  если  в  общую  часть  списка  включены  один или два

кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов.