Приложение N 16.1. Подписной лист

Приложение N 16.1
(обязательная форма)
Утверждена Федеральным законом
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации

                              Подписной лист                             

Выборы депутатов ________________________________________________________

                    (наименование законодательного (представительного)

                          органа государственной власти субъекта

                                Российской Федерации) (1)

                         "__" _____________ года

                         (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                      (самовыдвижение или выдвижение от

                                        избирательного объединения с

                                            указанием наименования

                                          избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                            должность или род занятий;

                                         если кандидат является депутатом

                                          и осуществляет свои полномочия

                                             на непостоянной основе, -

                                           сведения об этом с указанием

                                           наименования соответствующего

                                             представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                   города, иного населенного пункта, где находится

                                 место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства,

серия  и  номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

указанием  даты  его  выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                               Специальный избирательный счет N _________

     Примечание. Если    у   кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в    соответствии  с  пунктом 2  статьи 33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

______________

     1  Текст  подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.