Приложение N 12. Заявление кандидата

Приложение N 12
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться
с использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
одобрена постановлением
Избирательной комиссии
Амурской области
от 18 мая 2016 г. N 220/1998-5

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения __________________________________________ (1)

                                  (указывается наименование

                                  избирательного объединения)

     при  проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Амурской

области седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - "______" _________ ____ года,

                 (число)  (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                   или региона)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                             (дата)

     Примечания.

     1. В заявлении указывается:

     для   уполномоченного  представителя  избирательного  объединения  -

"уполномоченным представителем";

     для  уполномоченного  представителя  избирательного  объединения  по

финансовым   вопросам  -  "уполномоченным  представителем  по  финансовым

вопросам".

     2. Данные  об  адресе  места жительства указываются в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

____________________

     1   Указывается  для  уполномоченного  представителя  избирательного

объединения  и  уполномоченного  представителя избирательного объединения

по финансовым вопросам.